מדוע נראה שטיפולים אלטרנטיביים שאינם מבוססים עובדים?

לעיתים קרובות אני נתקל בטענות המתייחסות ליעילותם של טיפולים, ובמיוחד ליעילותם של טיפולים אלטרנטיביים. מטפלים ומטופלים כאחד מרבים להשתמש בביטויים כמו “אני מרגיש שזה עובד” או “אני לא צריך מחקר בשביל לדעת שזה יעיל”. למרות שמדובר בחוויות אותנטיות, הן אינן מספקות הוכחה ליעילות ספציפית של טיפול. במאמר הנוכחי, אציג מדוע מה שנראה לעיתים כהצלחה טיפולית הוא למעשה תוצאה של גורמים שונים, שרבים מהם אינם קשורים למנגנון הייחודי של הטיפול עצמו.

נשאלת השאלה: אם אין לטיפולים הללו הוכחה מדעית, מדוע בכל זאת נראה שהם עובדים?

דמיינו יום טיפוסי בקליניקה: מטופל מגיע עם בעיה נפוצה. מאחר שבעבר כבר ראיתם את הבעיה הזאת לא אחת, אתם מחליטים להשתמש בפרוטוקול טיפולי שעבד לכם בעבר. כאשר המטופל חוזר לביקורת, אתם רואים שיפור במצבו.
מכאן קל מאוד להסיק שמדובר בהוכחה לכך שהטיפול עצמו היה הסיבה לשיפור. אך למעשה, קיימים מספר גורמים אחרים שיכולים להסביר את התוצאה – גם ללא קשר ישיר לטיפול שביצעתם.

אפקט ספציפי מוכח כאשר ניתן להראות באופן מחקרי כי לטיפול יש יתרון ברור בהשוואה לפלסבו (טיפול דמה).

דוגמאות לאפקטים שאינם ספציפיים:

פגישת המטפל והמטופל: יצירת קשר אישי עם המטפל עשויה להשרות ביטחון ולהפחית מתח.
הסביבה הקלינית: שהייה בחדר טיפולים נעים, רגוע ומזמין יכולה לתרום לתחושת רווחה.
תחושת שליטה: ההרגשה שהמטופל עושה משהו אקטיבי כדי לשפר את מצבו.
אפקט פלסבו: הציפייה של המטופל שהטיפול יעזור משפיעה על התוצאה, גם אם הטיפול עצמו אינו אפקטיבי.

למה ההבחנה חשובה?

כאשר מעריכים טיפול, חשוב להבדיל בין אפקטים ספציפיים ואפקטים שאינם ספציפיים כדי להבין מהו הערך המוסף של הטיפול. אם האפקט של טיפול מסוים נובע בעיקר מאפקטים שאינם ספציפיים, המשמעות היא שהמנגנון הייחודי של הטיפול אינו הכרחי, וייתכן שניתן להשיג את אותה תוצאה בדרכים אחרות, פשוטות או זולות יותר.

 

מאחר שאנחנו יצורים שמחפשים לתת משמעות לאירועי החיים ומאחר שאנחנו נוטים לחשוב בצורה של ״סיבה ותוצאה״, כאשר אנחנו רואים צימוד של אירועים אנחנו נוטים לייחס משמעות סיבתית לאותו הצימוד גם אם הוא לא קיים במציאות. כמובן שאם אנחנו רואים צימוד שכזה אין זה אומר גם שאין קשר סיבתי אולם בשביל להבין את טיב הקשר לעומקו עלינו להשתמש בכלים מתקדמים הרבה יותר.

נסיגה אל הממוצע – ההסבר הכי פשוט של הקונספט הנ״ל הוא שלעתים יש סטייה לא מייצגת מן הממוצע. מה הכוונה? אלו שהולכים לקבל טיפול הם אלו אשר סובלים מסימפטומים ברמה שהיא גבוהה מהממוצע. הרעיון של ״נסיגה אל הממוצע״ מתבסס על כך שאם פציינט מסוים דיווח על סימפטומים קיצוניים, רוב הסיכויים שהוא ידווח על סימפטומים פחות קיצוניים בפעם הבאה שהוא יתושאל. הסיבה לכך היא סטטיסטית בעיקרה (לדברים יש נטייה להתאזן) אבל היא עלולה להציג רושם כאילו התבצע שינוי אמיתי אשר מיוחס לטיפול.

אפשר לראות את הרעיון הזה בצורה נחמדה דרך גרף שמציג את תנודת כאב הגב של נבדק במחקר לאורך 182 ימים (לקוח מ McGorry et al):

אם הנבדק יקבל טיפול בכל פעם שיש לו פיק כאב, סביר מאוד להניח שלאחר מכן תהיה דעיכה בין אם הוא קיבל טיפול או לא. אוסיף ואומר שיש גם סיכוי גדול הרבה יותר לבקש טיפול כאשר רמות הכאב גבוהות יותר. בואו נראה את הגרף שוב:

אפקט הפלסבו – הפרשנות של אנשים לגבי מפגשים עם אנשי מקצוע יכולה לגרום לשינויים פיזיולוגיים אמיתיים לחלוטין. חלוק לבן, תעודה על הקיר, ביטחון עצמי ומגע יכולים לייצר שינוי פיזיולוגי אמיתי, אולם חשוב לדעת שהשינוי הזה איננו דרמטי כמו שאנשים חושבים. כך לדוגמה, אנליזת ענק מבית היוצר של ״קוקריין״ שפורסמה בשנת 2010 מראה שאפקט הפלסבו הוא אפקט חלש ולא יציב רוב הזמן. תחת מקרים מסוימים ובעיקר בעולם הכאב, יכולים להיות אפקטים שאינם חשובים מבחינה קלינית ולעתים יכולים להיות אפקטים שכן חשובים מבחינה קלינית אולם קשה להפריד את האפקטים הללו מהטיות בדיווח של הנבדקים:

היכולת שלנו לתפוס, לפרש ולזכור כל רגע של החווית שלנו הוא מאוד מוגבל. המגבלות הללו עלולות להטעות אותנו ולפגוע בהערכה של המצבים השונים ופוגעים בדיוק ההשוואה בין מצב הלפני למצב האחרי.

״אדם שומע מה שהוא רוצה לשמוע ומתעלם מכל השאר״.

המחשה דרך משחק פוטבול

ב-1951 שיחקו דארטמות’ קולג’ ואוניברסיטת פרינסטון משחק פוטבול אמריקאי אינטנסיבי שהיה מלא בעבירות, אנרגיות שליליות ושברים. לאחר המשחק, התבקשו סטודנטים משני המוסדות לצפות בהקלטת המשחק ולהעריך את מידת האשמה של כל קבוצה בהתנהגות עוינת. כצפוי, כל קבוצה הטילה את רוב האשמה על היריבה, הרבה מעבר למה שסטטיסטיקות רשמיות הצביעו עליו.
תוצאה זו מדגימה כיצד השתייכות קבוצתית ותפיסות מוקדמות משפיעות על הדרך שבה אנשים אוספים ומפרשים מידע – הם ראו את מה שציפו לראות. זוהי דוגמה קלאסית להטיית האישוש – הנטייה האנושית לחפש, לפרש ולזכור מידע בצורה שמחזקת את האמונות הקודמות שלנו.

הטיית האישוש כאבולוציה קוגניטיבית

למרות שהטיית האישוש נחשבת לרוב ככשל חשיבה, ייתכן שהיא שהיא סיפקה יתרון אבולוציוני בסביבה שבה חיו אבותינו. חיפוש אחר ודאות מוחלטת בכל מצב היה עשוי להיות מסוכן ולהוביל לאובדן משאבים חיוניים. במקום זאת, שימוש ב”חוקים מהירים” (היורסטיקות) עשוי היה לשפר את הישרדותם.
לדוגמה, אם אחד מאבותינו שמע ענף נשבר מאחוריו, תגובה המבוססת על חשש מהתקרבות טורף (גם אם הוא לא באמת שם) עשויה הייתה להציל את חייו, לעומת בדיקה ממושכת לאישור עובדות.

הטיית האישוש ודיסוננס קוגניטיבי

דיסוננס קוגניטיבי מוגדר כ”מצב פסיכולוגי בלתי נעים הנובע מחוסר עקביות בין שני אלמנטים או יותר במערכת הקוגניטיבית של אדם”. נטייתנו להטיית האישוש עשויה להיות מוסברת, בחלקה, ברצון להימנע מתחושת הדיסוננס.

דוגמה: הכישלון שנשאר אמונה

ב-1954, דורותי מרטין האמינה ששטפון קטסטרופלי עומד להחריב את צפון אמריקה. יחד עם קבוצת מאמינים, הם חיכו להצלתם על ידי חייזרים ש״הבטיחו״ לקחת אותם לכוכב אחר. אך כאשר יום הדין המיוחל הגיע ועבר ללא אירועים, המאמינים לא נטשו את אמונתם. במקום זאת, הם הסבירו שהעולם ניצל בזכות אמונתם, והמשיכו להפיץ את רעיונותיהם.

זוהי דוגמה קלאסית כיצד הדיסוננס הקוגניטיבי – תחושת הבושה והכישלון שיכלה לנבוע מהכישלון – הובילה לחיזוק האמונה במקום לעימות עם המציאות.

הטיית האישוש בהקשר של טיפולים רפואיים

הטיית האישוש יכולה לגרום לכמה דברים חשובים בהקשר הטיפולי. היא יכולה להוביל מטופלים:

1. להתמקד בשיפורים קטנים ולראותם כהוכחה להצלחת הטיפול.
2. להתעלם מתופעות לוואי או כישלונות כראיות נגד הטיפול.
3. לפרש שיפורים טבעיים במצב הבריאותי כתוצאה ישירה של הטיפול.

הבנת ההשפעה של הטיות קוגניטיביות כמו הטיית האישוש חיונית כדי להעריך בצורה נכונה את האפקטיביות של טיפולים, במיוחד כאשר מדובר ב טיפולים אלטרנטיביים שאינם מבוססי ראיות.

פקטורים נוספים

תשוקה – אנו רוצים שטיפול יצליח מאחר שזה לא נעים להיות חולים. פציינטים יכולים לפרש כאילו הם מרגישים טוב יותר (ובאמת להאמין בזה) למרות שהסימפטומים לא באמת השתפרו לאחר הטיפול. אותם אנשים גם יכולים לדווח על כך לסביבה ולמטפלים שלהם. אנשים מאוד רוצים שטיפולים יצליחו שכן השקעה בטיפול שלא הצליח עלולה לגרום לסטרס פסיכולוגי מסוים ״איך השקעתי בטיפול לא טוב?״.

ציפיות – ניסיון וידע של אדם לגבי טיפול מסוים יכולים לגרום לציפיות הצלחה מטיפול מסוים. אמונה במערכת הבריאות, אמונה במטפל כלשהו או אפילו ביכולות הריפוי של הגוף יכולים לגרום לאופטימיות יתרה ולתת תחושה של תוצאות טיפול חיוביות בעוד שלא באמת היו כאלו. בסיטואציות מסוימות אנו מנסים להתאים את עצמנו לציפיות של הסביבה, החברה והנורמות בנוגע למטפלים מסויימים או לתכונות אופי של מטפלים מסוימים. לעתים אנשים מדווחים על שיפור סימפטומטי בשל תפקידם כ״מטופל״ והצורך שלהם למלא את התפקיד הזה כמו שצריך בהתאם לנורמה.

נבואה שמגשימה את עצמה – לאחר טיפול לא אחת מטפלים מתשאלים את המטופלים שלהם בצורה שמובילה לאופטימיות ומאשרת את הציפיות של 2 הצדדים. מטפלים יכולים לתשאל את המטופלים שלהם בצורה כזאת שתגרום להם לאשר את הצלחת הטיפול מבלי שהצלחה כזאת באמת התקיימה. מטפלים ששומעים על הצלחה כזאת (מזוייפת) עלולים להיות בטוחים שיש משהו מאחורי הטיפול שלהם ובכך להגדיל את הביטחון שלהם.

גורמים פריפרייאלים – דברים שקורים בחיים באופן טבעי יכולים לגרום להשפעה פסיכולוגית חיובית במיוחד כאלו אשר קשורים לאינטרקציה של המטופל עם שירותי הבריאות. מגע שכזה יכול להפחית חרדה, לאפשר שליטה טובה יותר בחיים ולתפוס את הסיטואציה בצורה חיובית יותר. אלמנטים אלו יכולים לגרום למטופל לדווח על שיפור למרות ששיפור אמיתי לא התקיים.

נכון להיום יש לנו דרך אחת להסיק על יעילות אמיתית של טיפול (אפקטים ספציפיים) והיא מתבצעת על ידי ביצוע של מחקרי התערבות מבוקרים. ללא מחקרים לא ניתן להסיק על יעילות אמיתית. היתרון הגדול של מחקרי התערבות טמון בכך שניתן להשוות בין טיפולים שונים ולבחון האם הנחות היסוד של אותם טיפולים נכונות.

לדוגמה, אם אנחנו רוצים להבין האם יש בדיקור סיני אפקט ספציפי – זאת אומרת אפקט מיוחד להחדרת המחט בנקודות מוגדרות מראש – אנחנו יכולים לייצר מחקרים שבהם נשווה בין דיקור ״אמיתי״ אל מול דיקור דמה. בדיקור האמיתי ניישם את החוקים האמיתיים של השיטה ובדיקור הדמה נעשה את הכל אותו הדבר למעט החלק המרכזי. במקרה של דיקור דמה עושים זאת על ידי שימוש במחטים שלא חודרות את העור או על ידי דיקור של איזורים בגוף שאינם מוגדרים לפי מפות המרידיאנים השונים.

כאשר מסתכלים על הספרות המדעית בהקשר הזה, ניתן לראות שברוב רובם של המקרים אין יתרון ספציפי לדיקור אמיתי. זאת אומרת שאין ממש צורך לדקר בנקודות מיוחדות ולעתים אין צורך לדקר בכלל. כאשר מתקבלים ממצאים שכאלה ניתן להסיק שההשפעה הטיפולית בדיקור סיני היא איננה ספציפית. הממצאים האלה מעידים שאין שום דבר מאחורי השיטה. כאשר מסתכלים על הרעיונות הבסיסיים שלה, קל להבין זאת מאחר שהיא מנוגדת לכל הבנה מדעית שיש לנו. יש כאן קישור ל 50 סקירות קוקריין שונות בנושא דיקור שלא מצאו יתרון לדיקור סיני על פני דיקור דמה או שהראו שאין מספיק ראיות כרגע להסיק על תועלת.

כאשר אנחנו בוחנים כוסות רוח לדוגמה, אז ניתן ליישם את אותם החוקים שיישמנו על דיקור סיני ולעשות מחקרים שבהם הכל זהה למעט החלק החשוב כביכול של הטיפול שהוא שימוש בכוסות עם יניקה. מחקר מעניין שפורסם הראה ששימוש בכוסות רוח ללא יניקה הובילו לתוצאה זהה כמו כוסות רוח עם יניקה. זאת אומרת שלאחר ניטרול האפקט הספציפי התקבלה תוצאה זהה, משמע אין צורך ביניקה.

חשוב לציין שיש כמות מחקרים גדולה מאוד במגוון תחומי טיפול ובעיקר בטיפולים אלטרנטיביים שבהם ישנה השוואה לא ראויה בין קבוצות, למשל קבוצה שמקבל טיפול מול קבוצה שלא מקבלת טיפול ולעתים יש מחקרים שבהם יש רק קבוצה אחת במחקר (זו שמקבלת טיפול). ניתן להבין די בקלות שמחקרים אלו אינם יכולים לבחון את ההשפעה הספציפית של הטיפול אלא את ההשפעה הספציפית + ההשפעה הלא ספציפית ללא יכולת להפריד. מאחר שאנחנו יודעים שאנשים ישתפרו ממגוון סיבות שונות, אין אנו יכולים לייחס שיפור כזה או אחר לטיפול הספציפי ולכן אלו לא מחקרים שבוחנים את יעילות הטיפול.

בהעדר גיבוי מדעי, יש לבחון כל שיטת טיפול בצורה סופר ביקורתית ולייחס לה השפעת פלסבו לכל היותר עד אשר יוכח אחרת. לא מעט טיפולים אלטרנטיביים שונים ונפוצים לא הוכחו מחקרית מעבר לפלסבו או שיש לגביהם מחלוקת גדולה. דיקור סיני, לא מעט טיפולים נטורופתיים, רפלקסולוגיה, הומאופתיה וטיפולים אלטרנטיביים רבים נוספים. כאשר אין פתרונות אחרים על הפרק לא צריך בהכרח לשלול התנסות באחת מהשיטות, אבל שימו לב שאלו טיפולים שלא הוכחו מחקרית. זאת אומרת שאין להם תועלת ספציפית ורוב הסיכויים שניתן להשיג את אותה ההשפעה ואפילו השפעה טובה יותר עם נבחר בטיפולים מבוססים יותר.

נקודה נוספת שעולה הרבה פעמים בהקשר של טיפולים אלטרנטיביים היא מדוע קופות החולים מציעות טיפולים שכאלה? התשובה לכך היא די פשוטה. יש ביקוש בקרב הקהל וזה עסק כלכלי לכל דבר. האדם שסובל מבעיה כרונית כלשהי כנראה שירגיש טוב יותר לפרק זמן מסוים לאחר ביצוע טיפול באשר הוא בשל הדברים שציינתי לפני. העניין הזה מאפשר לקופות החולים לגזור קופון ובו בזמן להקטין את העומס על הרופאים שאולי צריכים להתמודד עם בעיות קריטיות יותר. מאחר שלרופאים יש זמן מוגבל, אז לא מן הנמנע שהם ישלחו אנשים לבצע טיפולים שכאלה רק בשביל להוריד עומס ולאפשר למטופל גישה למטפל שיקדיש לו יותר זמן ובכך אולי הוא ירוויח מאפקטים שאינם ספציפיים.